Dokument

Skierowanie na badania lekarskie

Załącznik nr 3a do rozporządzenia Ministra Zdrowia (Dz.U. 2023 poz. 607)

1Rodzaj badania

2Miejsce i data wystawienia

3Osoba kierowana na badanie

Identyfikacja osoby
Adres zamieszkania

4Stanowisko pracy

rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania

5Czynniki szkodliwe, uciążliwe lub niebezpieczne

Czynnik 1

Łączna liczba czynników: 1